Covid-19 y mortalidad: excesos, defectos y controversias

Casi desde el inicio de la pandemia de covid-19 ha sido recurrente la discusión acerca del número de defunciones causadas por esta enfermedad. Otro aspecto discutido es si la cantidad de personas fallecidas representa o no un exceso de mortalidad. Inmediatamente después se añade una coletilla sobre la transparencia en la información.

El debate es inevitable porque no suele considerarse cómo se obtiene la información, ni su diferente finalidad y, desde luego, no se inquiere sobre el proceso requerido ni los sistemas utilizados.

Las fuentes de los datos de mortalidad

Un sistema es la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), gestionada en España por los servicios de salud autonómicos y el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) y del que se nutre el Ministerio de Sanidad. Se dirige a la actuación inmediata. Por ello, trabaja con información muy cercana al momento del evento, y mejora su calidad posteriormente. Necesita, en un primer momento, identificar a todos los fallecidos posibles por la enfermedad (es decir, trata de ser un sistema con gran “sensibilidad”). Posteriormente busca incrementar su especificidad (tratando de identificar a aquellos que, de acuerdo con la información disponible, han fallecido realmente a causa de la enfermedad).

Por ello, los sistemas de vigilancia han habilitado procesos para contrastar los casos de personas consideradas como casos de covid-19 que hubieran fallecido y buscan información complementaria, a través de la consulta de las historias clínicas o mecanismos similares, para poder confirmar el fallecimiento y atribuirlo o no a la enfermedad.

Aquí radica el quid de la cuestión. Porque a veces la información ha sido, o es, escasa o inexistente. Esto dificulta poder asignar el fallecimiento a la enfermedad. No es lo mismo morir “con” covid-19 que morir “por” covid-19. Y se pueden dar las dos circunstancias, máxime en una enfermedad con mayor afectación en personas vulnerables que, previamente a padecerla, ya tenían una mayor probabilidad de fallecer que otras personas.

A partir de la RENAVE el Ministerio de Sanidad y el CNE proporcionan el número de fallecidos diarios por covid-19 por fecha de defunción, incluyendo, además, el acceso al sistema MoMo, que analiza los excesos de mortalidad por todas las causas (que fue creado para analizar los efectos de las olas de calor).

El segundo sistema es el documentado mediante el certificado médico de defunción (CMD). En él, cuando alguien fallece, un médico, con la información clínica de la que dispone, registra, entre otros datos, la causa de la defunción. Su finalidad principal es documentar el fallecimiento y permitir el entierro de la persona fallecida. Se remite al Registro Civil correspondiente, y allí se anotará el fallecimiento a efectos legales.

Junto con el CMD se rellena también el Boletín Estadístico de Defunción (BED). En él se recogen las causas de la defunción, distinguiendo entre: causa inmediata, causa antecedente o intermedia (enfermedad o lesión, si la hay, que haya contribuido a la inmediata) y causa inicial o fundamental. Es responsabilidad del Instituto Nacional de Estadística (INE), que tiene convenios con las Comunidades Autónomas para que en ellas se codifiquen las causas de defunción en cada BED y se seleccione la llamada “causa básica de defunción”. Esa es la que figurará en las “estadísticas de defunciones según la causa de muerte”.

Para la covid-19, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó, en abril de 2020, la Guía para la codificación de la covid-19 como causa de muerte. En ella se establecían dos códigos “de emergencia”: el “U07.1 COVID-19, virus identificado”, que se asigna al diagnóstico confirmado mediante prueba de laboratorio, y el “U07.2 COVID-19, virus no identificado” asignado cuando existe diagnóstico clínico o epidemiológico pero la confirmación de laboratorio no es concluyente o no está disponible.

Es importante esta distinción, ya que en el caso del código U07.2, existe una probabilidad no desdeñable de que pueda incluir fallecimientos que se hubieran producido igualmente sin la existencia de la COVID, o incluya casos incluso con pruebas de laboratorio con resultado negativo y clínica inespecífica. Esto puede originar una sobreestimación de fallecimientos atribuidos a esta causa.

Con ello, el INE proporciona dos análisis:

La estimación del número de defunciones semanales durante el brote de covid-19 (estadística experimental) que, básicamente, provienen de los registros civiles, sin distinguir causas.

Las causas de muerte que han ido siendo codificadas, y de las que se han publicado recientemente las acaecidas durante los primeros meses de la pandemia (enero 2020-mayo 2020).

Los resultados de los análisis de la mortalidad

Tenemos, pues, diferentes fuentes que pueden utilizarse. Lo que se observa es que el año 2020, sin haber acabado todavía, es el que más fallecimientos presenta en el siglo XXI. Las defunciones por enfermedades infecciosas han aumentado en 2020 un 1 687,7 % con respecto al mismo periodo del año anterior y, dentro de ese grupo, las codificadas con U07.1 representan el 67,5 %, con una tasa de mortalidad de 68,8 por 100 000 habitantes.

Hasta mayo de 2020, incluido, las cifras que proporciona el INE de defunciones con el código U07.1, son 32 652, y las identificadas por RENAVE son 29 156: una diferencia de 3 496. Esta diferencia no es homogénea territorialmente, ya que 10 comunidades y ciudades autónomas tienen más fallecidos en INE que en RENAVE (concentrándose la diferencia principal, casi el 90 %, en 2 comunidades autónomas), mientras que en 8 de ellas hay más fallecidos en RENAVE que en INE con este código.

Se están resaltando las diferencias sin ver las coincidencias. Entre ellas hay que destacar que un volumen importante de casos ha sido identificado por todos los sistemas, uno de ellos, la RENAVE, trabajando con una fortísima presión y escasos recursos. Y que cuando se han producido discrepancias, estas han sido en ambos sentidos, ya que también hay casos identificados por RENAVE que no tienen asignado en el CMD/BED un código U07.1, y a veces tampoco ni U07.2, y nadie se plantea dejar de considerarlos casos de personas fallecidas “por” covid-19.

Conclusiones

A nivel nacional sí ha habido un exceso de mortalidad.

El exceso puede ser atribuido principalmente a la covid-19.

Los sistemas de vigilancia en la mayoría de los territorios han identificado la parte más importante de los casos que luego se han confirmado a través de los CMD/BED mediante el código U07.1 (ha habido comunidades autónomas que incluso han identificado más).

Una de las principales discrepancias radica en el tratamiento que haya que dar a los casos que tienen asignado el código U07.2, ya que allí será difícil llegar a concluir si deben ser incluidos como casos covid-19 o no.

Pero la conclusión principal debería ser que la verdadera discusión no debe centrarse solo en las cifras, ya que detrás hay, sobre todo, personas, dolor y duelo.

Óscar Zurriaga recibe fondos, obtenidos en concurrencia competitiva, de la Acción Estratégica en Salud (AES), Instituto de Salud Carlos III, para la realización de un proyecto de investigación. Es vicepresidente de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE)